Foreldrar drengsins vísuðu málinu til umboðsmanns eftir að bæði Tryggingastofnun, og úrskurðarnefnd velferðarmála höfðu hafnað beiðni þeirra um breytingu á gildandi umönnunarmati til hækkunar.
Sonur þeirra er 10 ára með Downs-heilkenni, þroskahömlun og ADHD. Hann er í grunnskóla og frístund eftir skóla og honum fylgir stuðningsaðili allan daginn. Drengurinn er jafnframt með fæðuofnæmi sem leiði til þess að fylgjast þurfi vel með honum og hann verði oft veikur eftir máltíðir. Þá þarf að fylgjast með tilteknum atriðum tengdum heilsufari hans og hann þarf reglulega að leggjast inn á sjúkrahús.
Í umsókn um hækkun á umönnunargreiðslum, dags. 30. mars 2020, var lýsing á sérstakri umönnun eða gæslu hans með eftirfarandi hætti:
„[A] þarf mikla aðstoð við daglegar athafnir, hann þarf stuðning í skóla og þarf að hafa umsjón með honum allar stundir. Aðstoð við að taka lyf, þrífa sig, klósettferðir og klæða sig. Ásamt allri hjálp með frístundir og íþróttaiðkun.“
Samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 30. apríl 2020, skyldi umönnunarmat vera óbreytt fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2025. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem kvað upp fyrrnefndan úrskurð sinn 14. október 2020.
Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála var vísað til þess að aðstæður barns foreldranna væru þess eðlis að þær kölluðu á umfangsmikla aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi sem alla jafnan félli undir 2. flokk í stað 3. flokks. Í rökstuðningi nefndarinnar kom í þessu sambandi fram að þar sem drengurinn hefði verið greindur með væga þroskahömlun, ADHD og Downs-heilkenni hefði umönnun hans réttilega verið felld undir 3. flokk. Af skýringum nefndarinnar til umboðsmanns verður ráðið að við þetta mat á umönnunarflokki hafi fyrst og fremst verið litið til sjúkdómsgreininga og þeirra vandamála sem lýst væri í gögnum málsins. Nefndin, sem sé m.a. skipuð lækni, hafi ekki talið að A glímdi við alvarlega fötlun í skilningi 2. flokks „með hliðsjón af þeim sjúkdómsgreiningum“ sem fram komu í gögnum málsins heldur væri réttilega felld undir 3. flokk. Gögnin hefðu þó gefið til kynna að hann þyrfti mikla gæslu.
Í úrskurði nefndarinnar segir m.a:
„Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur er einnig um greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf fyrir flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverði umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kæranda sé umtalsverð. Í beiðni um hækkun á umönnunarmati frá velferðarsviði [X], dags. 15. apríl 2020, kemur fram að sonur kæranda þurfi mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi, bæði varðandi hegðun og athafnir, og mælt er með að greiðsluflokkur verði ákvarðaður 70% greiðslur frá 1. október 2019. Í læknisvottorði […], dags. 31. mars 2020, segir að umönnunarþörf drengsins sé verulega aukin, en hann þurfi gæslu og stýringu í öllum aðstæðum. Hann þurfi leiðsögn umfram það sem gildi með börn á sama aldri. Umtalsvert álag fylgi umönnun hans, bæði vegna þroskafrávika og röskunar á atferli, hann eigi erfitt með að fylgja fyrirmælum og sé mótþróagjarn. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð og að hann verði að fá aðstoð við ferli. Þá telur úrskurðarnefndin að ráða megi af fyrrgreindri beiðni velferðarsviðs [X] að umönnunarþörf hafi aukist með aldri drengsins. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins að í umönnun felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi sem er skilyrði greiðslu samkvæmt 1. greiðslustigi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.“
Umboðsmaður segir svo í niðurstöðu sinni að við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni hafi verið vísað til þess að aðstæður drengsins væru þess eðlis að þær kölluðu á umfangsmikla aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi sem alla jafnan félli undir 2. flokk í stað 3. flokks.
Umboðsmaður telu rétt að árétta að af orðalagi áðurnefndrar 4. gr. laga um félagslega aðstoð verði ráðið að umönnunargreiðslum sé ætlað að koma til móts við framfærendur fatlaðra barna ef fötlun hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld eða sérstaka umönnun eða gæslu. Þá verður af forsögu ákvæðisins ráðið að tilgangurinn með slíkum greiðslum sé að gera forráðamönnum fatlaðra barna auðveldara að annast börn sín sjálfir í stað þess að þau dvelji á stofnun eða í vistun, sbr. einkum til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 7. apríl 2000, í máli nr. 2417/1998 og frá 31. október 2018, í máli nr. 9205/2017. Stjórnvöld verða því að gæta að því, hvort heldur er við setningu almennra stjórnvaldsfyrirmæla eða við nánari skýringu slíkra fyrirmæla í framkvæmd sinni, að mat byggist á raunverulegri þörf fyrir umönnun.
Svo segir í áliti umboðsmanns:
Umboðsmaður álítur að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli drengsins hafi ekki verið í samræmi við lög. Byggir umboðsmaður þá niðurstöðu á því að úrskurðarnefndin hafi ekki lagt fullnægjandi mat á umönnunarþörf drengsins með hliðsjón af öllum skilyrðum greiðslustigs I í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sbr. 4. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð. Af því leiðir að ekki var lagður fullnægjandi grundvöllur að niðurstöðu nefndarinnar í úrskurði hennar 14. október 2020 í máli nr. 253/2020.
Umboðsmaður mælist til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mál drengsins til nýrrar meðferðar, komi fram beiðni þess efnis af hans hálfu, og hagi þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem umboðsmaður gerir grein fyrir í álitinu. Umbpðsmaður mælist jafnframt til þess að nefndin taki mið af þeim sjónarmiðum sem fram koma í álitinu í framtíðarstörfum sínum. Umboðsmaður ákvað jafnframt að senda Tryggingastofnun og félagsmálaráðherra álitið til upplýsingar.
