Upphaf málsins er synjun Tryggingastofnunar á hækkun umönnunargreiðslna til föður tveggja barna, sem bæði höfðu verið greind með þroska og atferlisröskun. Í umfjöllun málsins fyrir nefndinni kom fram að Tryggingastofnun haf þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, þar sem ljóst væri að það glímdi við ýmsa erfiðleika sem féllu undir þroska- og atferlisraskanir, sem jafna mætti við fötlun eða geðræna sjúkdóma.
Þá segir Tryggingastofnun að: „Í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir liggja þá hefur farið fram frumgreining á vanda barnsins og því er álitið að alvarleg fötlun sé enn ekki staðfest og því ekki grundvöllur fyrir mati samkvæmt 3. flokk eins og foreldri óskar eftir í kæru.“
Kærendur voru því ósammála að fullnægjandi mat hafi ekki farið fram, frumgreining læknis hjá Greiningarmiðstöð hafi verið ítarleg og annað barnið í kjölfarið samþykkt á biðlista, en þangað komast aðeins börn sem þykja líkleg til að fá greiningu. Staðfesting Greiningarmiðstöðvar á einhverfu væru því í raun aðeins formsatriði.
Í úrskurði úrskurðarnefndarinnar kemur fram að þar sem ekki liggi fyrir greining Greiningarstöðvar hafi umönnun verið réttilega felld undir 4. flokk umönnunargreiðslna.
Við vinnslu málsins sendi Umboðsmaður bréf á bæði Tryggingastofnun og úrskurðarnefndina með spurningum. Þeirri spurningu var beint til Tryggingastofnunar hvort eingöngu væri hægt að fá fulla greiningu á vanda barna hjá Greiningar og ráðgjafarstöð ríkisins, og þá hvers vegna.
Í svari Tryggingastofnunar kemur fram að svo sé ekki, að öllu jöfnu væri fylgt þeirri stefnu að opinberar stofnanir önnuðust slíkar greiningar , einkum í ljósi þess að mikilvægt væri að tryggja þverfaglega sérfræðiþekkingu og samræmi milli mála á landsvísu. Tryggingastofnun geri tímabundið hærra umönnunarmat í kjölfar ítarlegra athugana hjá sjálfstætt starfandi sérfræðingum, á meðan beðið er eftir að barn komist að í athugun á opinberri stofnun. Þetta umönnunarmat væri á allan hátt sambærilegt við mat sem gert væri á grundvelli greininga þessara stofnana, en kallað væri eftir staðfestingu frá foreldrum á því að máli barnsins hafi verið vísað til athugunar hjá opinberri stofnun, áður en tímabundið hærra mat er gert.
Svo segir í svari Tryggingastofnunar til umboðsmanns:
„Eins og kemur fram hér að ofan þá er sú fullyrðing að ekki sé hægt að fá samþykkt hærra umönnunarmat fyrr en eftir athugun hjá GRR því ekki rétt þar sem í þessum tilfellum er samþykkt hærra mat á meðan barn bíður eftir að komast í athugun hjá opinberri greiningar- og þjónustustofnun á landsvísu. Fullnægjandi gögn og athuganir þurfa hins vegar alltaf að liggja fyrir svo hægt sé að réttlæta slíkt umönnunarmat.“
Í bréfi umboðsmanns til úrskurðarnefndarinnar var óskað eftir upplýsingum nefndarinnar hvort rannsókn hennar á málum barnanna hefði verið fullnægjandi með tilliti til stjórnsýslulaga, og þá einkum með tilliti til framangreindra svara Tryggingastofnunar. Í svari nefndarinnar segir meðal annars að af gögnum málsins væri ljóst að ekki væri um staðfestar einhverfugreiningar að ræða, og þegar af þeirri ástæðu taldi nefndin ekki unnt að fallast á kröfu foreldrana um hærri umönnunargreiðslur. Ekkert í gögnum málsins hafi gefið tilkynna að ástæða væri til að rannsaka málið frekar, til að mynda hvort frekari greiningar hefði farið fram. Þvert á móti taldi nefndin að þar sem af gögnum málsins mætti ráða að börnunum hefði verið vísað til Greiningar- og ráðgjafastöðvar ríkisins og það ferli væri enn í gangi, hafi rannsókn á málum þeirra verið fullnægjandi.
Umboðsmaður fór einnig fram á þau svör frá úrskurðarnefndinni hvort foreldrunum hafi verið leiðbeint um að leggja fram frekari gögn til að hægt væri að meta hvort tímabundið hærra mat kæmi til greina meðan beðið væri greiningar. Í svari nefndarinnar segir að hún hafi óskað eftir upplýsingum frá TR um þetta og segir að ráða megi af því svari og gögnum málsins að Tryggingastofnun hafi ekki leiðbeint kæranda um að leggja fram frekari gögn, sem grundvöll tímabundins hærra mats. Jafnframt segir að nefndin hafi ekki talið að Tryggingastofnun hafi borið að leiðbeina foreldrunum um að leggja fram frekari gögn, „…enda var ekkert sem benti til þess að frekari greiningar hefðu farið fram…“
Í niðurstöðu umboðsmanns kemur fram að við meðferð málsins hafi Tryggingastofnun upplýst að mögulegt sé að fá samþykkt hærra umönnunarmat, áður en athugun hjá opinberri greiningar- og þjónustustofnun liggi fyrir. Í slíkum tilfellum komi til athugunar að samþykkja hærra mat á meðan barn bíði eftir greiningu. Í málinu liggi fyrir að foreldrum barnanna var ekki sérstaklega leiðbeint að þessu leyti, og úrskurðarnefndin hafi í þessu sambandi vísað til þess að Tryggingastofnun hafi ekki borið að leiðbeina foreldrunum um frekari gögn, enda hafi ekkert bent til þess að frekari greiningar hafi farið fram.
Umboðsmaður rekur svo að á Tryggingastofnun hvíli leiðbeiningarskylda, bæði samkvæmt stjórnsýslulögum og lögum um almannatryggingar. Hann telur hér rétt að vísa í eldra álit sitt þegar hann dregur þá ályktun að gert sé ráð fyrir ríkari leiðbeiningarskyldu að frumkvæði stofnunarinnar, en einungis verði leidd af stjórnsýslulögum. Þá segir umboðsmaður að samkvæmt rannsóknarreglu stjórnsýslulaga geti hvílt sú skylda á stofnuninni „að taka sjálfstætt til athugunar hvort einstaklingur geti átt frekari rétt á greiðslum, og þá á víðtækari lagagrundvelli, en umsókn hans gefur til kynna þannig að tryggt sé að heildstætt og efnislegt mat hafi farið fram með hliðsjón af gildandi reglum og framkvæmd á hverjum tíma.“
Umboðsmaður segir svo í áliti sínu að í ljósi þess að Tryggingastofnun hafi upplýst um þá framkvæmd að samþykkja tímabundið mat á meðan beðið sé eftir greiningu, verði að leggja til grundvallar að „tilefni geti verið til að vekja athygli umsækjanda á því hvort hann kjósi að fjallað verði um mál hans á öðrum grundvelli en umsókn hans byggist á.“
Umboðsmaður telur að vegna meðal annars þeirrar ríku leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar sem áður greinir, að það sé álit hans að stofnuninni hafi borið að leiðbeina foreldrunum um að þau gætu lagt fram frekari gögn, og þá hvers konar gögn, til að tímabundið hærra mat gæti komið til raunhæfrar skoðunar meðan barnið væri á biðlista eftir greiningu. Jafnframt segir umboðsmaður í áliti sínu að þrátt fyrir athugasemdir foreldranna fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála hafi nefndin ekki leitast við upplýsa hvernig framkvæmd Tryggingastofnunar væri almennt háttað og hvort foreldrunum hafi verið leiðbeint með fullnægjandi hætti um möguleika sína til að sækja um tímabundið mat. Þannig hafi nefndin ekki rækt rannsóknarskyldu sína.
Umboðsmaður beinir því til úrskurðarnefndarinnar að hún taki málið til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis. Einnig beinir umboðsmaður því til bæði nefndarinnar og Tryggingastofnunar að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem hann reifar í álitinu.
Þetta er ekki í fyrsta sinn sem umboðsmaður kemst að þeirri niðurstöðu að Tryggingastofnun ræki ekki leiðbeiningarskyldu sína en álit umboðsmanns þar sem leiðbeiningarskyldan er ekki virt eru allt frá árinu 1998.
