Málið er tilkomið vegna endurtekinna synjana Tryggingastofnunar á endurhæfingarlífeyri til einstaklings, á grundvelli þess að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun væri ekki í samræmi við lög um félagslega aðstoð. Einstaklingurinn leitaði að lokum liðsinnis Öryrkjabandalagsins, sem á endanum leitaði álits umboðsmanns Alþingis.
Í þessu tilfelli var það mat læknis að stoðkerfisvandamál í kjölfar slysa, væru helsta ástæða þess að viðkomandi var ekki vinnufær, og lögð til endurhæfing í formi sjúkraþjálfunar með áherslu á bak og hálshrygg.
Í synjun Tryggingastofnunar kom fram sú afstaða stofnunarinnar að óljóst þætti hvernig endurhæfingin myndi stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Reyndar hafði TR áður synjað viðkomandi um örorkumat, á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.
Leitað eftir leiðbeiningum
Öryrkjabandalagið leitaði til Tryggingastofnunar með ósk um leiðbeiningar um hvað stofnunin teldi vanta í endurhæfingaráætluninni, svo hún uppfyllti skilyrði laga um greiðslu endurhæfingarlífeyris. Í svari stofnunarinnar voru veittar almennar leiðbeiningar um þau skilyrði sem endurhæfingaráætlun þarf að uppfylla samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Beiðni um upplýsingar um hvað hefði vantað upp á í þessa tilteknu endurhæfingaráætun var ítrekuð. Í svari TR í maí 2020 var vísað til þess að vandi viðkomandi væri blandin kvíða og geðlægðarröskun, auk fyrri sögu um vímuefnaneyslu og slæmra stoðverkja. Þar sem ekki væri tekið á öllu þáttum heilsufarsvanda umsækjanda, hefði umsókninni verið synjað. Auk þess kom fram að þau endurhæfingarúrræði sem lagt var upp með, væru ekki hafin, og því ekki fyrir hendi réttur til greiðslna.
Í kjölfar þessara upplýsinga var afgreiðsla málsins kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.
Í greinargerð TR vegna þeirra kæru kom fram að við mat á umsókninni hefði verið annars vegar litið til þess að sjúkraþjálfun sem gert væri ráð fyrir í endurhæfingaráætluninni væri ekki hafin, og hins vegar hefði verið litið til þess að umsækjandi hefði ekki sinnt öðrum þáttum áætlunarinnar, svo sem sundi, göngutúrum og styrktaræfingum, undir handleiðslu fagaðila. Því féllu þeir þættir ekki undir skipulega starfsendurhæfingu.
Úrskurðarnefndin horfir fram hjá faglegu mati
Í úrskurði nefndarinnar var vísað til læknisvottorðs sem fylgdi umsókn og að þar væur tilgreindar sjúkdómsgreiningar. Jafnframt kom þar fram að í samantekt vottorðsins kæmi fram að stoðkerfisverkir kæmu í veg fyrir vinnu umsækjanda að svo stöddu. í úrskurðinum var fjallað um þá endurhæfingu sem ráðgerð væri í endurhæfingaráætluninni, og vísað til þess að það væri mat nefndarinnar, að umsækjandi glímdi við líkamleg og andleg vandamál sem orsakaði skerta vinnugetu.
Í úrskurðinum segir: „Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfingaráætlun kæranda sé ekki nægjanlega umfangsmikil þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmið og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, enda er í áætluninni ekki gert ráð fyrir að unnið sé með andleg vandamál kæranda. Úrskurðarnefndin telur að andleg vandamál kæranda séu til þess fallin að hafa áhrif á möguleika hans til að ná árangri í endurhæfingu.“
Með þessum rökstuðningi var ákvörðun TR staðfest.
Í áliti umboðsmanns kemur fram að mat á því hvaða endurhæfing er nauðsynleg í því skyni að stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda er í eðli sínu faglegt og tekur mið af þeim heilsufarsvanda sem stendur í vegi starfshæfni umsækjanda.
Þannig sé við framkvæmd þessara mála gert ráð fyrir að með umsókn um endurhæfingarlífeyri fylgi læknisvottorð þess sem annast hefur umsækjanda þar sem rakin er sjúkrasagan og gerð grein fyrir þeirri færniskerðingu sem valdi óvinnufærni.
Umboðsmaður færir rök fyrir að gerð endurhæfingaráætlunar þurfi að vera reist á faglegu mati í samvinnu við umsækjanda, þarfir hans og aðstæður til að endurhæfing verði sem árangursríkust. Það sér svo hlutverk TR og eftir atvikum nefndarinnar að fara yfir þá áætlun. Af lögum verði dregin sú ályktun að stjórnvöldum beri við framkvæd sína að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þyki að fyrirhugðu endurhæfing sé fullnægjandi.
Af úrskurði nefndarinnar verði ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á því mati að umrædd endurhæfingaráætlun væri ófullnægjandi þar sem ekki væri ráðgert að vinna með geðræn vandamál umsækjanda.
Ljóst er að það mat nefndarinnar feli í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun.
Hins vegar leiði af rannsóknarreglu stjórnsýslulaga og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum að ef gögn og upplýsingar sérfræðinga sem komið hafa að máli, hnígi í andstæða átt við ályktanir stjórnvalda, verði að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða er reist.
Umboðsmaður segir að af gögnum málsins verði ekki séð að sjálfstæð gagnaöflun hafi farið fram af hálfu úrskurðarnefndarinnar um heilsufar umsækjanda eða áhrif geðrænna vandamála á starfshæfni hans.
Það verði hins vegar ekki horft framhjá því að í málinu lágu fyrir læknisvottorð þar sem meðferðaraðili tók nokkuð afgerandi afstöðu til þess hvaða heilsufarsvandi stæði starfshæfni umsækjanda helst í vegi á þeim tíma. Umboðsmaður áréttar að þar sem fyrir lá ný og breitt afstaða fagaðila til hvað stæði starfshæfni helst í vegi, „var enn ríkara tilefni en elli fyrir úrskurðarnefndina að rannsaka þann þátt málsins nánar ef ætlunin var að byggja á slíkum atriðum.“
Niðurstaða nefndarinnar var því ekki í samræmi við afstöðu fagaðila sem komu fram í þeim gögnum sem fylgdu umsókninni. Umboðsmaður kemst því að þeirri niðurstöðu að úrskurðarnefndin hafi ekki lagt fullnægjandi grundvcöll að ákvörðun sinni og málið ekki talist nægilega upplýst að þessu leyti.
Að lokum telur umboðsmaður fram að í úrskurði úrskurðarnefndarinnar kemur fram að þegar mál byrji að frumkvæð aðila með umsókn, sé það meginregla að stjórnvald þurfi „ekki að fara úr fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður er með umsókninni“
Hér telur umboðsmaður rétt að benda úrskurðarnefndinni á að af rannsóknarreglunni leiði að stjórnvöld verði að líta til „allra atvika í viðkomandi máli, sem nauðsynlegt er að upplýsa til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun og lögum samkvæmt. Það ræðst síðan af eðli stjórnsýslumáls og þeirri réttarheimild sem er grundvöllur ákvörðunar, en ekki umsókn aðila einni og sér, hvaða upplýsinga þarf að afla til þess að rannsókn teljist fullnægjandi.“
Niðurstaða umboðsmanns
Það er álit umboðsmanns að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli þessu hafi ekki verið í samræmi við lög. Skort hafi á að úrskurðarnefndin haf reist mat sitt á þýðingu geðrænna vandamála umsækjanda fyrir starfshæfni, á fullnægjandi upplýsingaöflun. Því var ekki lagður fullnægjandi grundvöllur að niðurstöðu nefndarinnar.
Umboðsmaður mælist til þess að nefndin taki málið fyrir að nýju, komi fram beiðni þess efnis, og hagi þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem umboðsmaður reifar í álitinu. Umboðsmaður segist jafnframt hafa ákveðið að senda Tryggingastofnun álitið til upplýsingar.
Það er ljóst að ferli þessa máls var verulega íþyngjandi fyrir viðkomandi, tekjulaus í hátt í tvö ár, með maka og börn.
Endurhæfing hans, þrátt fyrir að TR og úrskurðarnefndin hafi ekki haft trú á að hún yrði til endurkomu á vinnumarkað, hefur einmitt haft þau áhrif. Viðkomandi er nú virkur á vinnumarkaði á ný.
